Nuh Naci Yazgan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi öğretim elemanlarının, diş hekimlerinin ve klinik öğrencilerinin benim veya velisi/vasisi bulunduğum bireyin ağız-diş muayenesini yaparak, gerekli filmleri çekmesine ve tanı koyup tedavisini yapmalarına izin veriyorum.

Nuh Naci Yazgan Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nin bir eğitim kurumu olduğunu, burada klinik öğrencilerinin de çalıştığını biliyorum.

Muayene ve tedavim sırasında elde edilecek verilerin şahsıma ait kişisel bilgilerimi saklayacak şekilde bilimin gelişmesine yönelik araştırmalar için başka bilimsel kurumlarla paylaşılmasına veya eğitim için kullanılmasına etik ilkeleri ve Hasta Hakları Yönetmeliği’ne (RG:01.08.1998/23420) uygun olmak koşuluyla izin veriyorum.

Fakültelerin eğitim ihtiyaçları ve sınırlı kaynakları nedeniyle benim veya velisi/vasisi bulunduğum bireyin tedavisinin yapılamayabileceğini, muayene sonucunda sadece sınırlı bakım yapılabileceğini biliyorum.

Tedavi süresi ve sonrasında oluşabilecek sorunlar konusunda bilgilendirildim.

Durumumla ilgili tüm sorularıma cevap verilmiştir.

NOT: Benimsemediğiniz ifadelere muhalefet şerhi yazabilirsiniz:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Aşağıdaki noktalı yere kendi el yazınız ile ‘OKUDUM, ANLADIM, KABUL EDİYORUM’’ yazarak imzalayınız.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Hasta

Adı-Soyadı: ………………………………………….                       İmza:                                                                   Tarih:                          Saat:

Doğum tarihi: …..…/……... /…..….                                                                                                           ..……/…… /…….              ……/……

Hastanın yasal temsilcisinin

Adı-Soyadı: ………………………………………….                       İmza:                                                                    Tarih:                         Saat:

Yakınlık derecesi: ………………………………..                                                                                             ..……/…… /…….              ……/……

Hastanın yasal temsilcisinden onam alınma nedeni:

Hastanın bilinci kapalı                                                              Hasta 18 yaşından küçük                      Okuma /Yazma bilmiyor

Hastanın karar verme yetisi yok                                             Acil

Şahit (Varsa)                                                                        İmza:                                                                 Tarih:                          Saat:

Adı-Soyadı: …………………………………………                                                                                               ..……/…… /…….              ……/……

Bilgilendirmeyi yapan hekim                                           İmza:                                                                  Tarih:                          Saat:

Adı-Soyadı: …………………………………………                                                                                               ..……/…… /…….              ……/……

Tercüman (ihtiyaç halinde)                                              İmza:                                                                 Tarih:                          Saat:

Adı-Soyadı: …………………………………………                                                                                                ..……/…… /…….              ……/……

*18 yaşın üzerindeki hastanın kendisinden; 15-18 yaş arası hastanın kendisinden ve ayrıca yasal temsilcisinden; bilinci kapalı, 15 yaşın altında, karar verme yetisi bulunmayan hastada ve tıbbi acil durumlarda yasal temsilcisinden onam alınır.